<별첨2>

제1회 기업인의 날 포상 신청서

확인 사항

- [상공인] 고용노동부용 -

구분	준비서류 상세	확인
1	별첨 서류(공적조서, 공적요약서, 동의서 포함) ※ 한글작성 파일로 반드시 이메일 주소로 전송 (서명은 그림으로 삽입 또는 사진으로 제출) ※ 반드시 분야선택(일자리창출, 남녀고용평등) 후 해당 평가항목에 따라 작성
2	사업자등록증
3	산업재해율확인서(조회기간 : 2022년01~2024년12월) ※ 최근3년치, 한국산업안전보건공단 (사업장 산업재해율 조회 결과) ※ 대상기업 산재율이 업종평균이상이면 기관에 따라 제외 될 수도 있음
4	국세·지방세 납세증명서 (기업명, 대표자명) 각 1부 (4부) - 정부24 ※ 납세증명서(기업명), 납세증명서(대표자명) ※ 지방세 납세증명서(기업명), 지방세 납세증명서(대표자명)
5	직전년도 표준재무제표증명서(국세청 등) 1부
6	건강보험료산출내역(‘23.12월분, ‘24.12월분) 각 1부. (2부) ※ 고지인원 0명 명시 된 내역서 (사업장건강 고지산출 내역조회 후 캡쳐 가능)
7	공적과 관련된 별도의 증빙(교육이수증, 자격증, 표창장 등) 자료 ※ 해당사항이 있을 경우
신청 전 위 서류(1번~7번)를 확인 후 제출하여 주시길 바랍니다. ※ (1번) 별첨서류 한글 파일로 제출 (서명은 그림으로 삽입 또는 사진으로 제출) ※ (2번~7번) 서식 및 증빙서류는 순번에 맞게 PDF 하나의 파일로 제출 ※ 제출처 : sky7942@korcham.net ※ 문의처 : 화성상공회의소 회원지원팀 최지애 (031-350-7928)

<별첨2>

제1회 기업인의 날 포상 신청서

- [상공인] 고용노동부용 -

지원분야	상공인	□ 경기지방 중소벤처기업청장 대한상공회의소 회장											고용노동부 경기지청장 상 지원분야 택 1 필수
		■ 고용노동부 경기지청장
		택 1) □ 고용평등 □ 일자리 창출
지원업종		□ 자동차 제조 □ 반도체 제조 □ 전기/전자 제조 □ 그 외 분류 ( )										※ 사진 첨부
기업체명
성명					직위
주민등록번호					성별
기 업 체 주 소 (도로명주소)
사업자등록번호					업태					업종
법인등록번호						주 생 산 품
창 립 일 자		0000년 00월 00일				‘24년도 매출액
(사업운영년수)		00년
종 업 원 수 (신청일 현재)				고용인원 증가율		[(‘24.12. 상시근로자수 – ’23.12 상시근로자수) / ‘23.12. 상시근로자수] * 100 = ( )%
붙임의 서류들은 사실과 틀림없습니다. 2025. . . (인) 화성상공회의소 회장 귀하
담당자		성 명					연락처(전화번호)
		부서명					연락처(이동전화번호)
		직 위					E-Mail

공 적 조 서(개인용)
①성 명
②주민등록번 호			③ 군번 (군인의 경우)
			④ 국적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업				⑦ 소 속
⑧직 위				⑨ 직급․계급
⑩추천훈격	경기지청장 표창			⑪ 추천순위		1순위
⑫공적분야	남녀고용평등, 일자리 창출, 택 1			⑬ 공적기간
⑭공적요지(70자 내외)
조 사 자 – 입력 X
⑮ 소 속		화성상공회의소
직위(직급․계급)		000			성 명		0 0 0 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일 추 천 관 (직인)

주요경력
연 월 일	이력사항
. . .
공적내용 (공적분야에 맞게 심사 가능하도록 작성)

공적내용

공 적 요 약 서
소 속					직급(직위)
성 명					주민등록 번 호
재직기간
공적기간
주요근무 경 력
과거포상경력 (장관표창이상)		훈 격		수여일자	징계・형벌		종 류		일 자
작 성 자					확 인 자
직급			성명 (인)		직급			성명 (인)

□ (서식) 동의서

표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성 명
업 체 명		직 위
회사연락처		휴대폰번호

<개인정보 제공 동의>

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 표창 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 표창 후보자에 대한 조회 등 추천 제한 사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공개검증 및 공적심사, 표창 결정·취소 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창 수여 후 본 사업 관리를 위해 준영구 또는 10년 간 처리 및 보유

<  ■ 개인정보 제공에 동의합니다.  /   □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다.  >

위 본인은 표창관련 민원이 야기되거나 표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 또한 심사 결과에 따라 각 기관으로 본 서류를 제출함에 동의 합니다.

2025 .    .

성명 :                 (서명)